Синдромът на внезапната смърт при новородени, дефиниран през 2004 в Сан Диего, Калифорния, описва внезапна и неочаквана смърт на деца на възраст под 1 година, настъпила по време на сън и останала без уточнена етиология след аутопсия и цялостен анализ на историята на пациента и обстоятелствата около настъпване на смъртта. Други наименования на синдрома са скоропостижна смърт при новородени, смърт в кошарката/бебешкото креватче (crib/cot death) и неочаквана смърт при новородени (Goldwater, 2017). По време на срещата през 2004 експерти от различни области, вкл. съдебни лекари, педиатри и педиатрични патолози постигат съгласие по отношение на използваната класификация (Shipstone et al, 2020; Luijerink et al., 2020). Липсата на установима подлежаща етиологична причина за SIDS означава, че в повечето случаи това е диагноза на изключване (Mehboob et al., 2021). Синдромът на внезапната смърт при новородени, като част от констелацията на внезапна смърт във възрастта под 1 година, продължава да е една от водещите причини за смърт в този интервал от живота в световен мащаб (Blair et al., 2019; Müller-Nordhorn et al., 2020). В периода между 80-те години на миналия век и началото на този, се наблюдава намаляване на случаите на SIDS в държави, в които се водят информационни кампании, промотиращи съня по гръб при новородени (известни под надслова “Back to sleep”, създаден като игра на думи). Позицията за сън е един от дискутираните рискови фактори за настъпване на SIDS. В същото време конкретните подлежащи причини и предиспозиции за настъпване на смъртта в тези случаи не са напълно изяснени (Müller-Nordhorn et al., 2020). Goldwater, 2017, предполага, че е възможно недиагностицирана (безсимптомна) инфекция да е един от предразполагащите фактори за развитие на фаталния синдром. Обосновка за това му твърдение е, че голяма част от другите рискови фактори, а именно предоминиране на мъжкия пол, сезонност (по-висока честота през зимния сезон), повишена уязвимост (недоносеност, генетични предразположения за имунен полимофизъм по отношение на възпаление, вроден и адаптивен имунитет), пренатална и постнатална експозиция на тютюнев дим, нисък социо-икономически статус и т.н., всъщност са обстоятелства и фактори, добре описващи модела на инфекциозно заболяване. Освен това има данни, които предполагат, че поне част от случаите на SIDS са резултат от невропатологичен механизъм, свързан с незрялост на централна нервна система в определени региони (Blackburn et al., 2020).

Синдромът на внезапната смърт при новородени (SIDS) и синдромът на внезапната вътрематочна смърт (Sudden intrauterine death (SIUD) могат да са причинени и от мултифакторнa етиолoгия, вкл. вродени аномалии на проводната система на сърцето и на автономната нервна система, дефекти на регулацията на дихателния ритъм и механизмите на събуждане от сън (Ottaviani, 2014). Всички тези съображения са дали основание на новото възприето определение на SIDS-SIUDS комплекса- “Внезапна смърт на фетуса след 25та г.с. или на бебето под 1-годишна възраст, които са неочаквани по клинична история и остават необяснени етиологично след цялостно обследване на случая, включително оглед на мястото на настъпване на смъртта, извършване на аутопсия и изследване на феталните аднекси (пъпна връв, обвивки на плода, плацента)” (Ottaviani, 2016). Макроскопските находки при аутопсии в тези случаи са тези, характеризиращи бързо настъпилата смърт (тежък мозъчен и белодробен оток, както и остър венозен застой) (Goldwater, 2017). Конвенционалната аутопсия не успява да установи причина за смърт. В тези казуси се налага допълнително хистологично изследване на проводната система на сърцето и централната нервна система. При възможност е препоръчително извършването и на т.нар. молекулярна аутопсия. (Mehboob et al., 2021).

Друга диагноза на изключване в съдебномедицинската практика, свързана с неонатална и детска смъртност, е т.нар. инцидентна механична асфиксия. При преценка на обстоятелствата около настъпване на смъртта, макроскопските и хистологични находки, както и всички показани допълнителни изследвания, следва да се направи поне опит за диференциална диагностика между инцидентите асфикции в неонаталния период и SIDS. Асфиксия е основният термин, който се използва за различни механизми на настъпване на дефицит в снабдяването с кислород на тъканите (Byard R, 2011). Свързаната със съня смъртност в неонаталния период, част от която е и инцидентното задушаване по време на сън, значително е спаднала след започване на информационните кампании за безопасен сън и правилни родителски практики по отношение на съня на бебето (стартирали през 90те години на миналия век), в които основна препоръка е да се избягва спане по корем и настрани, преди бебето да може да се обръща само, както и да не се оставят каквито и да е меки предмети в близост до спящото бебе. Позицията по корем, както и всеки обект, покриващ главата, могат да са причина за запушване на носа и устата и настъпване на непреднамерена инцидентна асфиксия (Cole et al., 2020). Повечето случаи, в които смъртта настъпва по този механизъм са при деца под 1-годишна възраст. В тази възрастова група децата са предимно непроходили и травмите им са предимно в резултат на неглижиране или физиеско насилие от страна на родителите. Най-висока е честота на непредумишленото инцдентно задушаване в първите няколко месеца от живота, когато бебето все още не може да се обръща само по време на сън (Kong et al., 2020). От няколко десетилетия е категорично изяснено, че има безспорна връзка между необезопасената среда и настъпването на инцидентни асфиксии по време на сън при новородените (Byard et al., 1994) и спазването на препоръките за безопасен сън значително редуцира тези случаи. Повишеното ниво на знанията за механизмите на настъпване на смърт от механична асфисия, в частност запушване на външни дихателни отвори (задушаване) може да помогне за разработка на програми за превенция и информационни капмании, вкл. таргетиращи основни рискови групи (Lambert et al., 2019). Препоръките на Американската педиатрична асоциация (които са възприети и в световен мащаб) за безопасен сън на новороденото, включват: позиция за сън по гръб, спане на достатъчно твърда повърхност, споделяне на стаята за сън между родителите и новороденото, избягване на споделяне на легло, липса на каквито и да е меки предмети и хлабаво поставени чаршафи, завивки и постелки на леглото на бебето.

Най-често срещаната макроскопски видима находка при случаи на инцидентно задушаване на новородените са петехиалните (точковидни) кръвоизливи. Те се дължат на остър венозен застой, затруднено венозно, при запазено артериално, кръвообращение. Те, обаче, могат да бъдат причинени от ред други процеси и състояния: астматични пристъпи, епилептичен статус, кашлица, повръщане, силен плач, както и при извършване на сърдечен масаж. Поради това те не са сигурен белег за настъпила асфиксия. В комплекс и съпоставка с други находки и цялата информация по случая, вкл. за обстоятелствата около настъпване на смъртта, петехиалните кръвоизливи могат да бъдат опорен пункт за изгражане на диференциална диагноза между инцидентна неонатална асфиксия и синдром на внезапна смърт при новородените (Mosek et al., 2020).

Очевидно е, че има припокриване на факторите, сочени като рискови за настъпване на SIDS и инцидентни асфиксии при новородени. Основните рискови фактори и за двата симптомокомплекса са позиция за сън, различна от тази по гръб (настрани, по корем), както и всички обстоятелства, създаващи предпоставки за необезопасен сън при новородените. След провеждането на масивни информационни капмании, популяризиращи правилната позиция за сън на новородените, има стабилна тенденция за намаляване на регистрираните случаи на SIDS (Hunt et al., 2015). Този факт, заедно с последните открития за генетични фактори и незрялост на централната нервна система (в рафе-структурите) поставя логичния въпрос: Възможно ли е припокриване и погрешно диагностициране на SIDS като причина за смърт в случаи, в които рисковите фактори са по-скоро предпоставящи настъпване на инцидентна асфиксия? Необходимо е поне да се направи опит за разграничение между тези два синдрома в съдебномедицинската практика. Диагностиката се осъществава на базата на всички достъпни данни, вкл. за позицията по време на сън, находките установени при аутопсията, свидетелски показания, наличие или липса на данни за позиция на сън плюс плътно запушване на външните дихателни отвори (от възглавници, завивки и т.н.), наличие или липса на отклонения в нормалното развитие и зрелостта на таргетни структури в централна нервна система. Възможно най-прецизираната диагностика е съществена не само за разследването, но и за родителите на починалото бебе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

И за двете основни причини за неочаквана смърт в бебешка възраст – SIDS и инцидентна асфиксия, неспазването на правилата за безопасен сън, вкл. позиция по време на сън на новороденото, са съществени. За превенция на такива фатални случаи, ако тя е възможна, е изключително важно бъдещите и младите родители да бъдат адекватно, компетентно, навременно, достатъчно ясно и информативно инструктирани. Необходими са постоянни, масови и достъпни информационни кампании. За да бъде всичко това успешно, е необходимо педиатрите да следват унифициран подход, без разминавания (каквито са факт в България) между съветите, които се дават на родителите и установените от десетилетия в световен мащаб добри практики и правилни препоръки. В България продължава да съществува тенденция понякога родителите да бъдат съветвани да слагат новородените да спят настрани, подпрени с различни предмети, което е доказано рисково поведение по отношение и на двете нозологии, обсъждани в публикацията. Това води до регистрирани случаи на съвсем предотвратими инцидентни асфиксии, което на съвременния етап на развитие на знанията и възможностите за предоставяне на информация, е абсолютно недопустимо и неприемливо.

Запишете час за преглед още сега. Може да го направите бързо и лесно още тук.

Ако се колебаете, може да се възползвате от онлайн консултациите – да зададете писмено въпроса си и да споделите какво Ви тревожи към избрания от Вас лекар. Запишете час за онлайн консултация сега или задайте писмено въпросите си. Не отлагайте! Грижата за здравето е най-важна.

Задайте въпросът си още сега избирайки бутона по-долу:

Запиши час

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Blackburn J, Chapur VF, Stephens JA, Zhao J, Shepler A, Pierson CR and Otero JJ (2020) Revisiting the Neuropathology of Sudden Infant Death Syndrome (SIDS). Front. Neurol. 11:594550.
2. Blair P, Rubens D, Pease A, Mellers D, Ingram J, Ewer A, Cohen M, Sidebotham P, Ward M, Coombs R, Davis A, Hall A, Fleming P. Sudden infant death syndrome (SIDS) and the routine otoacoustic emission infant hearing screening test: an epidemiological retrospective case– control study. BMJ Open 2019;9:e030026.
3. Byard R (2011) Issues in the classification and pathological diagnosis of asphyxia. Aust J Forensic Sci 43(1):27–38.
4. Byard RW, Beal S, Boume AJ. Potentially dangerous sleeping environments and accidental asphyxia in infancy and early childhood. Archives of Disease in Childhood 1994; 71: 497-500.
5. Byard RW, Jensen LL (2007) Fatal asphyxial episodes in the very young: classification and diagnostic issues. Forensic Sci Med Pathol 3(3):177–181.
6. Cole R, Young J, Kearney L, Thompson JMD. Infant care practices and parent uptake of safe sleep messages: a cross-sectional survey in Queensland, Australia. BMC Pediatrics (2020) 20:27.
7. Goldwater PN. Infection: the neglected paradigm in SIDS research. Arch Dis Child, 2017; 102:767–772.
8. Hunt CE, Darnall RA, McEntire BL, Hyma BA. Assigning cause for sudden unexpected infant death. Forensic Sci Med Pathol (2015) 11:283–288.
9. Kong F, Xiong L, Wang A, Xie D, He J, Su J, Wu K, Liu Z, Wang H. Healthy China 2030: how to control the rising trend of unintentional suffocation death in children under five years old. BMC Pediatrics (2020) 20:376.
10. Lambert ABE, Parks SE, Cottengim C, Faulkner M, Hauck R, Shapiro-Mendoza CK. Sleep-Related Infant Suffocation Deaths Attributable to Soft Bedding, Overlay, and Wedging. Pediatrics. 2019 May ; 143(5):
11. Luijerink, L. L. M., Vivekanandarajah, A., Waters, K. A., & Machaalani, R. (2020). The alpha 7 and beta 2 nicotinic acetylcholine receptor subunits regulate apoptosis in the infant hippocampus, and in sudden infant death syndrome (SIDS). APOPTOSIS, 25(7-8), 574-589.
12. Mehboob R, Kurdi M, Ahmad M, Gilani SA, Khalid S, Nasief H, Mirdad A, Malibary H, Hakamy S, Hassan A, Alaifan M, Bamaga A and Shahzad SA (2021) Comprehensive Analysis of Genes Associated With Sudden Infant Death Syndrome. Front. Pediatr. 9:742225.
13. Mehboob R, Kurdi M, Ahmad M, Gilani SA, Khalid S, Nasief H, Mirdad A, Malibary H, Hakamy S, Hassan A, Alaifan M, Bamaga A and Shahzad SA (2021) Comprehensive Analysis of Genes Associated With Sudden Infant Death Syndrome. Front. Pediatr. 9:742225.
14. Mosek DP, Sperhake JP, Edler C, Püschel K, Schröder AS. Cases of asphyxia in children and adolescents: a retrospective analysis of fatal accidents, suicides, and homicides from 1998 to 2017 in Hamburg, Germany. International Journal of Legal Medicine (2020) 134:1073–1081.
15. Müller-Nordhorn J, Schneider A, Grittner U, Neumann K, Keil T, Willich S, Binting S. International time trends in sudden unexpected infant death, 1969–2012. BMC Pediatrics (2020) 20:377.
16. Ottaviani G. Crib Death – Sudden Infant Death Syndrome (SIDS). Sudden Infant and Perinatal Unexplained Death: The Pathologist’s Viewpoint. 2nd ed. Heidelberg: Springer International Publishing (2014).
17. Ottaviani G. Defining sudden infant death and sudden intrauterine unexpected death syndromes with regard to anatomo-pathological examination. Front Pediatr. (2016) 4:103.
18. Sauvageau A, Boghossian E (2010) Classification of asphyxia: the need for standardization. J Forensic Sci 55(5):1259–1267.
19. Shipstone RA, Young J, Thompson JMD, Byard RW (2020). An evaluation of pathologists’ application of the diagnostic criteria from the San Diego definition of SIDS and unclassified sudden infant death. BRAIN. Broad Research in December, 2020 Artificial Intelligence and Neuroscience Volume 11, Issue 3, Supplementary 1 30 International Journal Of Legal Medicine, 134(3), 1015-1021.