Ваксина срещу Варицела зостер вирус
Д-р Нейчо Тодоров

Варицелата е глобално разпространено, заразно заболяване, което след преминаване на острата фаза установява латентност и при подходящи условия се изявява като херпес зостер. Типична въздушно-капкова инфекция с висок контагиозен индекс и всеобща възприемчивост. При отсъствие на имунизационна програма броя на заболелите е близък до броя на контактните и почти всеки човек до средата на живота му ще бъде заразен [1,2]

В България варицелата е на първо място в структурата на острите заразни болести в България, без грип и остри респираторни заболявания. Средната годишна заболяемост за период от 100 години е 23 179 случая или 281.53%ооо. 85% заболелите от варицела в страната са деца до 14 годишна възраст [3] В периода на противоепидемичните мерки срещу разпространението на SARS Cov-2 се наблюдава намаляване на случаите на варицела. След тяхното отпадане случаите бързо достигат обичайната за страната заболяемост [3]

Ваксини срещу варицела

Понастоящем всички ваксини срещу варицела са живи, атенюирани и се произвеждат от щам Oka (OKA-P) с едно изключение, която се произвежда от местен щам в Ю. Корея.[4] Резултатите от първата ваксина срещу варицела са публикувани от Takahashi et al. през 1974 г. След като изолира варицелен вирус от везикуларна течност на 3-годишно момче на име Oka, родителския вирус (Oka-P) се атенюира чрез поредица от пасажи в различни клетъчни култури, което го прави трудно приспособим за човешките клетки. Така се получава ваксиналния щам Oka-V.[4] В клиничните изпитвания и следрегистрационните проучвания върху безопасността и имуногенността на ваксините срещу варицела са използвани различни дозировки и методи за определяне на имуногеност, което затруднява сравняването и анализа на резултатите от различните проучвания. Това, което се установя е, че ваксините стимулират изграждането на специфичен хуморален и клетъчен имунитет и че имунитета при здрави индивиди е устойчив във времето. Следва да се отбележи, че тези проучвания са проведени в условия на продължаваща циркулация на варицелния вирус и не би могло да се изключи естествено усилване на имунитета. Все още не е известна устойчивостта на имунния отговор след прилагане на жива ваксина срещу варицела при ниска или отсъстваща циркулация на варицела от див тип. Няколко проучвания, включително с комбинирани ваксини за морбили, паротит, рубеоли и варицела, които проследяват нивата на защита след една доза в рамките на една до десет години насочват вниманието към двудозов режим, който е и възприетия към момента стандарт. [4] Ефекта на ваксините срещу варицела, регистрирани в ЕС след приложение на една доза за предотвратяване на заболяване от всякаква тежест е между 62% и 85%, за предотвратяване на умерена и тежка варицела – 89% и 100%, за тежка варицела – 100% [4] Дългосрочната ефективност, проследена в продължение на 14 години при 7600 деца на ваксината срещу варицела е между 73% и 90% срещу заболяване, като случаите на пробивна варицела и зостер са обикновено леки. Второ дългосрочно неинтервенционално проучване при приблизително 8000 деца, проследени 15 години показва намаляване на честотата на варицела с общо 90% до 95%. При всички възрастови групи е наблюдавано намаление на хоспитализациите с около 90%. [5] Безопасност на ваксините срещу варицела.
Систематичен преглед на нежеланите събития, свързани с ваксините срещу варицела заключава, че доказателствата насочват към за причинно-следствена връзка към следните странични ефекти на ваксината: 1) дисеминация на ваксиналния щам без засягане на органи (напр. варицелоподобен обрив, който се разпространява към дерматоми отвъд мястото на инжектиране); 2) дисеминация на ваксинален щам със засягане на органи (напр. пневмония, менингит, хепатит); 3) реактивация на херпес зостер от ваксинален щам без засягане на органи; 4) реактивация на херпес зостер от ваксинален щам със засягане на органи; 5) тежък обрив; 6) некроза на ретината; 7) анафилаксия. Тези нежелани събития са необичайни или редки. Честите и най-честите нежелани реакции след ваксинирани са описани в съответната КХП и до голяма степен се припокриват с нежеланите реакции след ваксиниране с която и да е друга ваксина. [4] Възможно обяснение за тези явления е способността на ваксиналния вирус да се репликира във ваксинирания индивид, свойство на което се разчита, за да се изгради имунитет от една жива ваксина. Индивиди с отслабен имунитет към момента на поставянето на ваксината ще са по-склонни към развитие на нежелани събития с ниска честота или с по-голяма тежест. [4] Един все още коментиран страничен ефект от масовото приложение на ваксината срещу варицела е повишаването на случаите на херпес зостер. За първи път хипотезата за екзогенното усилване на имунитета срещу варицела зостер е предложена от Hope-Simpson. [6] Математическите модели, на които се основава това заключение не включват хипотезата за ендогенното стимулиране на имунитета вследствие на безсимптомна реактивация на инфекцията. [7] В последствие хипотезата се отхвърля.
Поради социалната и клинична значимост на инфекцията и с оглед преодоляване на страничните ефекти на живата ваксина е започнато проучване на възможностите на иРНК технологиите за създаване на ваксина срещу варицела зостер вирус. [8]

Понастоящем 15 от 30-те държави-членки на ЕС/ЕИП предлагат ваксинация срещу варицела на всички деца в рамките на своя национален имунизационен календар. В шест се предлага и за навършилите 18 г. [9] Държавите с покритие за ваксинация с 2 дози наблюдават намаление до 90% в случаите и свързаните с тях усложнения [10,11]

ECDC е разписал две предложения за включване на варицелата и херпес зостера в списъка на заболяванията за задължително оповестяване като предлага и въвеждането на единен стандарт [12,13]

На графиката с непрекъсната линия е показана заболяемостта от Херпес зостер преди въвеждането ваксината срещу варицела и ефекта на универсалното ваксиниране. [17]

В заключение Ваксините срещу варицела имат доказана ефикасност и ефективност и добре познат профил на безопасност. При устойчиво изпълнение на една имунизационна програма с покритие най-малко 80% ще се осигури колективна защита срещу варицела и намалена заболяемост от херпес зостер в дългосрочен план. Биологичните и епидемиологичните характеристики на вируса изискват и херпес зостер да стане част от задължителните за оповестяване инфекции в страната.

От етична гледна точка не би следвало деца да боледуват от ваксинопредотвратима латентна инфекция с аргумента, че я „изкарват леко“.

Библиография

Учебник по инфекциозни болести. Марияна Стойчева. ISBN:978-954-487-148-2.
https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/chpt17-varicella.html#f19.
Данни на Националния център по заразни и паразитни болести
Varicella Vaccines. Anne A. Gershon, Mona Marin, and Jane F. Seward. Vaccines 7th edition. Stanley A. Plotkin, Walter Orenstein, Paul A. Offit, Kathryn M. Edwards;
Varivax. Кратка характеристика на продукта
Hope-Simpson RE. The nature of herpes zoster: a long-term study and a new hypothesis. Proc R Soc Med. 1965;58:9-20.
Lara J Wolfson, Vincent J Daniels, Alexandra Altland, Wynona Black, Wanjing Huang, Wanmei Ou, The Impact of Varicella Vaccination on the Incidence of Varicella and Herpes Zoster in the United States: Updated Evidence From Observational Databases, 1991–2016, Clinical Infectious Diseases, Volume 70, Issue 6, 15 March 2020, Pages 995–1002, https://doi.org/10.1093/cid/ciz305
https://www.modernatx.com/research/product-pipeline. Дата на достъп: 18.11.2022
https://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/Scheduler/ByDisease?SelectedDiseaseId=11&SelectedCountryIdByDisease=-1. Дата на достъп: 28.04.2022 г.
Hecht et al, The epidemiology of varicella disease in Germany after introduction of a vaccination recommendation: Analysis of mandatory and sentinel data between 2002 and 2014, Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz, January 2017
Wutzler P, Bonanni P, Burgess M, Gershon A, Sáfadi MA, Casabona G. Varicella vaccination – the global experience. Expert Rev Vaccines. 2017;16(8):833-843
European Centre for Disease Prevention and Control. Varicella vaccination in the European Union. Stockholm: ECDC; 2015;
Surveillance of Varicella and Herpes Zoster in Europe. Date of report: 23 November 2010. Date of update: 31 August 2011 (after collaboration with VENICE project which undertook a similar survey
Jessica Leung and others, The Impact of Universal Varicella Vaccination on Herpes Zoster Incidence in the United States: Comparison of Birth Cohorts Preceding and Following Varicella Vaccination Program Launch, The Journal of Infectious Diseases, Volume 226, Issue Supplement_4, 1 November 2022, Pages S470–S477, https://doi.org/10.1093/infdis/jiac255.